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의료보장 신체질병 ( 병명 : )
정신과질병 ( 병명 : ) 치료병원
보호자
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보호자 연락처 - -
  • 본 센터에서 진행될 상담은 진단을 내리기 위한 목적보다는 현 상태에 대한 평가를 위한 상담입니다.
  • 본 센터로 상담을 의뢰하는 경우, 귀하는 정신보건법에 따라 반드시 대상자 또는
    대상자의 보호자에게 상담 및 귀하에게 상담 및 결과정보제공에 대한 동의를 받으셔야만 합니다.
  • 아울러 방문평가 시 귀하의 동행이 필수입니다.
상담동의 여부 (동의자 : )
의뢰자에게 상담결과
정보제공에 대한 동의 여부
(동의자 : )
의뢰 사유
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(중복체크 가능)
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대상자의
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의뢰인
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이 분을 김포시정신건강복지센터에 의뢰합니다.
  • 전화: 031/998-4005 * 팩스: 031/998-4006
  • 대상자 의뢰 시 전화 상담 후 의뢰서를 전송해주시기 바랍니다

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