성인대상의뢰 *표시된 항목은 필수로 입력해야합니다.

• 진단명
  (정신과 진단서 또는 소견서 상 진단명 기재)
• 조현병 조울증 자살사고/자살행동 우울증 불안장애 PTSD 알코올사용장애 기타

주요문제 (중복 체크 가능합니다) * 표시된 항목은 필수로 입력해야 합니다.

• 정신 증상
• 환청 망상 이상행동 우울증상 불안증상 수면장애 대인관계 어려움 음주 기타

위험성 평가(중복 체크 가능합니다) * 표시된 항목은 필수로 입력해야 합니다.

• 자해 및 자살
• 자해 자살사고 자살계획 및 준비 해당없음 알수없음

• 타해 및 폭력행동
• 매우높음 높음 보통 낮음 거의없음 알수없음

치료력 * 표시된 항목은 필수로 입력해야 합니다.

• 정신과 치료여부
• 있음 없음 알수없음

• 복용중인 약물
• 있음 없음 알수없음

의뢰 사유(중복 체크 가능합니다) * 표시된 항목은 필수로 입력해야 합니다.

• 주된
  의뢰이유
• 사례관리(등록 후 지속적인 상담) 의뢰 정신사회재활프로그램 의뢰 정신건강상태 평가 의뢰 (정신과전문의,정신보건전문요원 심층상담) 입원 및 약물치료서비스 연계 의뢰 치료기관(병원) 연계 평가 및 상담 마음 돋보기(전문의상담) 응급개입 의뢰 (입원병원 안내, 병원 후송 서비스 지원) 기타

• 의뢰 사유(상세 정보 포함)